代表者名前 (必須)
郵便番号
住所
電話番号
メールアドレス (必須)
参加日時・人数 (必須)
参加日時
A.2月2日（日）14時
B.2月2日（日）19時
C.2月3日（月）14時
D.2月3日（月）19時
E.2月9日（日）臨時11時
代参 郵送希望
代参 後日取りに行く
未定
参加人数
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人
8人
9人
10人
0人
未定
【祈願内容】 厄除・家内安全・息災安穏・身体健全・交通安全・当病平癒・商売繁昌・安産・開運・延命・心願成就・学業成就・良縁
(
恋愛
)
・良縁
(
結婚
)
・良縁
(
交友
)
・良縁
(
取引
)
・その他
個人祈願（普通） 2,000円〜5,000円程度
家族祈願（普通） 10,000円〜20,000円程度
事業祈願（普通） 10,000円〜20,000円程度
個人祈願（特別） 10,000円以上程度
家族祈願（特別 ）30,000円以上程度
事業祈願（特別） 30,000円以上程度
氏名 フリガナ 生 年 月 日 祈願内容 祈願の種類
代
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明治
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日生
厄除け（やくよけ）
息災安穏
家内安全
身体健全
交通安全
当病平癒
商売繁盛
安産
開運
延命
心願成就
学業成就
良縁（恋愛）
良縁（結婚）
良縁（交友）
良縁（取引）
その他
事業祈願（普通）
事業祈願（特別）
個人祈願（普通）
個人祈願（特別）
家族祈願（普通）
家族祈願（特別）
事業所（会社）名
事業祈願の場合のみ
代
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厄除け（やくよけ）
息災安穏
家内安全
身体健全
交通安全
当病平癒
商売繁盛
安産
開運
延命
心願成就
学業成就
良縁（恋愛）
良縁（結婚）
良縁（交友）
良縁（取引）
その他
個人祈願（普通）
個人祈願（特別）
家族祈願（同上）
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息災安穏
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当病平癒
商売繁盛
安産
開運
延命
心願成就
学業成就
良縁（恋愛）
良縁（結婚）
良縁（交友）
良縁（取引）
その他
個人祈願（普通）
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厄除け（やくよけ）
息災安穏
家内安全
身体健全
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当病平癒
商売繁盛
安産
開運
延命
心願成就
学業成就
良縁（恋愛）
良縁（結婚）
良縁（交友）
良縁（取引）
その他
個人祈願（普通）
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厄除け（やくよけ）
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商売繁盛
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心願成就
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良縁（恋愛）
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良縁（交友）
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個人祈願（普通）
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当病平癒
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安産
開運
延命
心願成就
学業成就
良縁（恋愛）
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個人祈願（普通）
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厄除け（やくよけ）
息災安穏
家内安全
身体健全
交通安全
当病平癒
商売繁盛
安産
開運
延命
心願成就
学業成就
良縁（恋愛）
良縁（結婚）
良縁（交友）
良縁（取引）
その他
個人祈願（普通）
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家族祈願（同上）
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商売繁盛
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延命
心願成就
学業成就
良縁（恋愛）
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その他
個人祈願（普通）
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当病平癒
商売繁盛
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延命
心願成就
学業成就
良縁（恋愛）
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良縁（交友）
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個人祈願（普通）
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厄除け（やくよけ）
息災安穏
家内安全
身体健全
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当病平癒
商売繁盛
安産
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延命
心願成就
学業成就
良縁（恋愛）
良縁（結婚）
良縁（交友）
良縁（取引）
その他
個人祈願（普通）
個人祈願（特別）
家族祈願（同上）
お布施の合計金額
布施の方法
以下よりチェックしてください
（地方銀行）十六銀行尾崎出張所
普通1024791 シュウ）コウケジ
（郵便局）
00890-7-77644 高家寺
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使用できるカードは JCB,VISA,MasterCard AmericanExpress,, Amazon pay, など
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〒504-0011 岐阜県各務原市那加北洞町1-390 高家寺 TEL 058-371-2821
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